Tre vänner till Carl Fredrik Sammeli och hans familj fick inte den hjälp de behövde från den svenska offentliga vården, hjälp de kanske kunnat få på annat håll i världen. Nu försöker han få igång en debatt om principerna för hur välfärden bör finansieras och produceras. Han tror corona-krisen kan bli en väckarklocka.

– En nära vän dog efter en i efterhand även dokumenterat felaktig cancerbehandling. En annan väns partner fick inte någon vård överhuvudtaget och fattade inte att det fanns vård att få utomlands. Den tredje personen överlevde fem år till, efter att på egen hand hittat vård i Tyskland med en behandling som då inte fanns att tillgå i Sverige men som nu även finns här, alltså långt senare. Hennes barn hann bli vuxna medan hon levde, berättar Carl Fredrik Sammeli, som är entreprenören som startade pr-byrån Prime.

Utifrån den vård hans vänner fick eller inte fick har Carl Fredrik Sammeli gjort en analys över relationen mellan välfärden och väljarna, även kallat ”samhällskontraktet”.

– Uppenbarligen finns i Sverige tillgänglighetsbegränsningar där det offentliga sätter stopp. Man stryper tillgången på vård efter sina egna principer, vårdapparaten har sina egna normer. Men det tror jag att medborgarna vare sig har förstått eller accepterat. På samhällsnivå är det begripligt, men inte på individnivå. Du tror att du har ett omfattande skydd för att du är medborgare och för att du har bidragit genom att betala skatt. Men sedan får du inte den bästa vård som finns eller du får vänta för länge.

Carl Fredrik Sammeli utvecklar:

– Konsekvensen blir att det är de mest enträgna och de med mest kunskap och andra resurser som kan kräva sin rätt och få den vård de förväntar sig. Då eroderar den moraliska grunden för systemet. Välfärden klarar inte att leverera efter kontraktet med medborgarna, som har blivit duktiga på att kräva sin rätt. Men så har inte det offentliga tänkt. De tänker att medborgarna får en tjänst i form av ett ’baspaket plus’. Behandlingar som är för dyra erbjuds inte. Det skapar lidande och en förtroendekris.

Carl Fredrik Sammeli inledde arbetet med att sätta ljus på frågan med ett debattinlägg på Dagens Opinion .

Vad har du fått för reaktioner på debattinlägget?
– Jag har fått en hel del reaktioner från både inom och utom politiken alla positiva vad det nu säger. Jag tror det rör sig lite i frågan.

Välfärden är en gigantisk apparat, om den behöver göras om i grunden, hur ska man börja?
– Jag är ju långt ifrån en specialist på de olika systemen, även om jag under åren har varit inne som rådgivare både i den offentliga sektorn och i den privat producerade välfärden. Förmodligen måste medborgarna sätta tryck och kräva en förändring.

Just nu ser inte Carl Fredrik Sammeli att någon nationell politiker riktigt driver frågan om att ändra välfärdsmodellen i grunden.

– Det är lite samma låsning som inom arbetsmarknaden, men där finns i alla fall en konflikt. Alla förstår – det är ju bara att titta på arbetslöshetssiffrorna – att den svenska arbetsmarknadsmodellen stänger ute unga och invandrare samt tränger ut enklare men fortfarande viktiga jobb. Vissa, såsom facken, vill ha det så för att skydda villkoren för dem som redan har en fot inne på arbetsmarknaden. Andra, såsom Centerpartiet och Liberalerna, vill öppna upp och liberalisera för att få fler i arbete.

Konflikten är nyttig och tydliggör för väljare och valda plus och minus med de olika modellerna.

–  I välfärdsdiskussionen finns ännu inte samma konfliktyta. Ingen tar på allvar i frågan varför det är ok att åka till Kanarieöarna och köpa pensionsförsäkring men inte ok att satsa på sin egen välfärd. Även vänstern, ser att vi har ändliga resurser, som Ann-Marie Lindgren skriver (i Aktuellt i Politiken). Jag tror inte att de kommande generationerna av äldre kommer att acceptera den nivå av välfärd som idag erbjuds. Samhällskontraktet måste förtydligas.

Carl Fredrik Sammeli, säger vidare:

– Om man drar ut tangenten från dagens välfärdssystem, får vi en kostnadsexplosion som det offentliga inte kan bära och det kommer inte att gå att ge folk det de tror de ska få och förväntar sig. Det är den viktiga ingången i detta. Men varför kan vi inte tillåta att man själv investerar i det som kanske är viktigast för människor?

Carl Fredrik Sammeli tror att välfärden sitter fast i ett system uppbyggt av en kombination av hård offentlig styrning och en blandning av offentligt och privat utförda tjänster. Den privata delen kallar han en kvasimarknad, eftersom den ändå är reglerad av politiken och finansierad genom offentliga medel.

– Man är fast i en centralstyrd apparat som inte fungerar. Det tragiska med kvasimarknaden är att eftersom den är politiskt styrd och reglerad blir konkurrensen och mångfalden alldeles för begränsad. Då blir den privata tjänsten som levereras ofta ganska lik den offentliga och det föder för lite innovation. Om hela regelverket styrs av politiker och finansieringen sker enligt en standardiserad modell så skapas det inga Teslor. Valfriheten, som haft tydliga fördelar för medborgarna i och med att man kan välja utförare av tjänsten, har inte drivit upp den totala innovationstakten så mycket som jag hade hoppats. Här behöver vi jämföra välfärden med andra bättre fungerande marknader och se vilka fördelar som uppstår för människor, samhälle och miljö när till exempel Tesla utmanar den traditionella bilindustrin eller när hela världen får tillgång till smartphones.

En svaghet i dagens system, anser Carl Fredrik Sammeli, är att kostnaderna för tjänsterna inte syns för individen.

– Kostnaden är dold för individen. Då ser jag inte vad tjänsten kostar och då efterfrågar jag allt som finns. Det är som att spa var ”gratis”. Givetvis skulle vi ha även där ha kö och brist på behandlingar. Det tar död på den goda konkurrensen.

Sedan åtta år bor Carl Fredrik Sammeli i Kapstaden och har fått perspektiv på hur svensk välfärd mäter sig i en internationell jämförelse och vad Sverige kan lära även av ett utvecklingsland som Sydafrika.

– Som individ måste man vara om sig och kring sig i Sverige. Du måste vara administrativt kompetent för att få tillgång till den offentliga service du har rätt till. I Sydafrika måste man också ta tag i det fast på ett helt annat sätt och med ett helt annat utbud. Det offentliga klarar inte av att leverera kvalitativ välfärd och det har paradoxalt nog maximerat konkurrensen på den privata sidan. Det första medelklassen gör när de tar sig ur fattigdom är att köpa trygghet, vård och skola. Det har inneburit att det finns en oändlig mängd alternativ som konkurrerar.

–  När jag behöver få ett recept på en ögonkräm utskrivet i Sverige kostar det totalt 1 640 kronor för en tjänst som tar tre minuter att utföra.

Patienten betalar 200 kr kontant och resterande betalar skattebetalarna. I Sydafrika kostar samma läkarbesök totalt 240 kronor och då är det ingen medicinman i en hydda utan det är samma utrustning och specialistkunskap.

För de pengarna tar också läkaren i Sydafrika ett projektansvar och leder mig genom hela vårdprocessen när det behövs. Är det verkligen rimligt att det kostar sju gånger mer i Sverige? Att vi accepterar att både ha sämre tillgänglighet och sju gånger kostnaden blir ju faktiskt absurt. Men detta ser bara personer som konsumerar vård i olika länder, säger Carl Fredrik Sammeli och pekar på länder som Nederländerna och Japan som han tycker har ”lyckats förena en grundtrygghet för alla med stora privata inslag”.

Så varför tar inte politikerna tag i detta?
– Privat finansiering av välfärdstjänster och till och med produktion är fortfarande känsligt. Det är helt okej att tycka att folk får åka på utlandsresor så mycket de vill men inte att de får vara med och finansiera sin vård. Men nu när vi har allt fler pensionärer som har råd, ska vi inte rikta resurserna till de som verkligen behöver stöd? Folk tror och tycker att allt ska ingå, men det är orealistiskt, då räcker pengarna inte ens till i dag, säger Carl Fredrik Sammeli och lägger till:

– Då får man säga att så här långt sträcker sig grundskyddet, som alla har rätt till, men inte hindra de som kan att investera mer i sin egen välfärd. Det finns en (politisk) känslighet i den frågan och kunskapen. Om fler tog mer eget ansvar skulle det offentliga kunna avlastas och få resurser över för de svagaste.

Och vidare:

– Vänsterns svar är alltid mer resurser och det har skjutits till mer och mer resurser under lång tid, men det leder inte till bättre effekter. Det blir inte fler läkarbesök utan faktiskt färre vilket ekonomen Stefan Fölster uppmärksammat. I primärvården har antal läkare per invånare under 2000-talet ökat med 34 procent. Ändå får allt färre svenskar träffa en primärvårdsläkare. Antal läkarbesök per invånare har minskat med 12 procent enbart de senaste fem åren.

Carl Fredrik Sammeli tror att corona-pandemin kan bli en ”väckarklocka”.

– Under covid-19 har vi fått en indikation på hur den svenska välfärdsstrategin fungerar. De tidiga utvärderingarna som gjorts av ansvariga myndigheter visar att vissa, oftast äldre, patienter inte har fått en adekvat bedömning av sitt vårdbehov, än mindre tillgång till riktig behandling. Det ställer det moraliska i frågan om samhällskontraktet på sin spets. Om politiken och professionen prioriterar bort till exempel äldre borde det då kanske inte kommuniceras innan det sker och redan när man betalar sin skatt? Borde de äldre inte ges möjlighet – eller till och med uppmanas – att själva kanske genom en försäkring skydda sig och sin ålderdom?

Vilka är det som kan driva förändringen?
– De borgerliga partierna och tankesmedjorna på båda sidor behöver ta välfärdsfrågorna på allvar. Det har nog ofta inte uppfattats vara ett spännande politikområde, och det är för få som har funderat på dem, men nu tror jag välfärdsfinansieringsfrågan, bland annat tack vare covid, kommer upp på agendan, säger Carl Fredrik Sammeli och ger några namn:

Emanuel Örtengren (Timbro och Centerpartiet) har skrivit några saker på området och Benjamin Dousa (Muf-ordförande och tillträdande vd på Timbro) har, liksom Timbros förra vd Karin Svanborg-Sjövall, touchat det. De är inne på att kvasimarknaderna varit nyttiga men inte löst alla problem och att politiken nu måste hitta nya vägar. Jag ser att den debatten växer nu med fler deltagare.

Dock finns det exempel på privata aktörer som har förändrat välfärden till det bättre, anser Carl Fredrik Sammeli:

– Nätläkarna är ett lysande exempel. De har varit hårt motarbetade, men vi skulle inte ha klarat oss utan dem under covid. De står på ett plan för en ganska banal innovation (rådgivning via internet) men som löser ett gigantiskt problem med dagens system, det vill säga den bristande tillgängligheten. Dagens makthavare klarar inte ens att med glädje släppa in dem eftersom de utmanar hur systemet ser ut. Systemet blir absurt nog teknikfientligt och bygger cyniskt nog på att det ska vara relativt svårt att få träffa en läkare eller en sköterska eftersom det är det enda sättet att hålla (”de osynliga”) kostnaderna i schack. Systemkramare reagerar genom att försöka motarbeta tekniken och de som kommer med viktiga innovationer, när det i själva verket är systemet som borde skrotas.

Vilken roll och ansvar har de privata vårdaktörerna?
– Jag tror att de privata aktörerna i handling måste visa att de kan, och faktiskt vill, leverera en bättre tjänst till samma och ofta i realiteten lägre peng än de offentliga utförarna trots att de är hårt reglerade. Livet är inte rättvist, i synnerhet inte om du är företagare inom välfärden. Men att det går har till exempel Engelska skolan visat på skolområdet. Sunda värderingar och bra pedagogik kostar inte mer, utan mindre, men ger både bättre resultat och nöjdare elever och föräldrar. Att bara kopiera det offentliga kommer att bita de privata aktörerna och faktiskt hela näringslivet i svansen. Det finns ju en risk att folk tror att det är så här fri företagsamhet faktiskt fungerar när politiken och de politiskt hårt reglerade kvasimarknaderna förhindrar riktig konkurrens och mångfald.

Kommer du att jobba själv med frågan
– Det får vi se. Jag tycker att den är viktig och intressant. Men det finns givetvis många som har ett mycket mer gediget kunnande än jag i dessa frågor. Jag är extremt samhällsintresserad och har verkat i gränslandet mellan politik, offentlig sektor och privata företag i hela mitt yrkesliv. Det som framförallt gjort mig illa berörd är att jag har tre vänner med anhöriga som har råkat illa ut i välfärden. Även om frågan är obekväm att ta i, så är det av moralisk vikt att kloka personer med erfarenhet börjar utmana politiken och systemen från utsidan. Reformerna som behövs, kommer inte att komma från insidan. Det gäller att skapa ett medborgartryck.